がん診療について

がん治療について

体の負担を少なく早期回復 肺がん治療・手術について
肺がんの種類とは?

肺がんには様々なタイプのがんがあります[図1・2]。症例数が最も多いのは腺がんで、次に多いのが扁平上皮がんです。その他にも腺様嚢胞がん・カルチノイド・粘表皮がん・がん肉腫などがあります。そのうち小細胞がんだけは別格に扱われますが、その他の組織型をまとめて非小細胞肺がんと呼んでいます。

図1:肺がんの分類
  組織型 多く発生する場所 特徴
 非小細胞肺がん  腺がん  肺の奥の方  ・女性の肺がんで多い
 ・症状が出にくい
 扁平上皮がん  肺の入口近く  ・ほとんどが喫煙者
 大細胞がん  肺の奥の方  ・増殖が速いことが多い
 小細胞肺がん  小細胞がん  肺の入り口近く  ・ほとんどが喫煙者
 ・転移しやすい
図2:肺がんのできる位置
イメージ図 肺がんのできる位置
図3:がんが転移するルート
イメージ図 がんが転移するルート

 

治療方法

小細胞肺がんは生物学的な悪性度が高く、発見時には進行がんであることが多いため、よほどの早期で発見されない限り手術の対象になることはありません。その代わり抗がん剤と放射線治療が非常によく効くので、これらを併用するのが一般的です。その反対に悪性度は小細胞肺がんほどではありませんが、抗がん剤や放射線治療が効きにくいのが非小細胞肺がんです。最近は良い抗がん剤が開発されてきています。しかし、現在でも非小細胞肺がんの治療の第一選択は、手術でがん病巣を完全に切除すること(根治手術)です。非小細胞肺がんに対する抗がん剤・放射線治療は、手術をしても治しきれない段階まで進行した場合に行う補助的な治療法と一般的に考えられています。

がんの転移について

ご承知のように、がんは進行すると転移してきます。転移の仕方には、がん細胞が血流に乗って全身のどこにでも転移してくる血行性転移(遠隔転移)と、リンパ液の流れに乗ってリンパ節に転移するリンパ行性転移(リンパ節転移)があります[図3]。

肺がんの進行度(病期)

どんながんでも、そのがんの進行度(医学用語では病期)を目安にして治療方針を決定します。レントゲンやCT、PETなどの画像を参考にして推測された病期を特に『臨床病期』と呼び、これによって治療方針を決定します。しかしこれはあくまでも画像から導かれたもので、100%正確なものではありません。がん細胞の一つ一つは顕微鏡でしか見えないほど小さなものなので、小さな転移があってもレントゲンやCT、PETには現れないことがあるからです。 肺がんの病期はⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳの4つの時期に分かれます。他にも色々な因子が絡んできますが、大まかに言えばⅠ期は血行性・リンパ行性いずれの転移もない時期、Ⅱ、Ⅲ期とは血行性転移はないもののリンパ節転移がある時期で、小範囲のリンパ節転移をⅡ期、広範囲なリンパ節転移や隣接臓器へ転移(浸潤)をⅢ期とします。Ⅳ期はすでに血行性転移を来し進行した時期です。手術で完全にがんが治る可能性があるのはⅠ、Ⅱ期とⅢ期の一部です。

肺がんの治療方法

臨床病期Ⅰ、Ⅱ期が手術療法の対象となります。Ⅲ期に対しては症例によって次の選択肢があります。
①最初から手術を選択する場合
②まず化学療法(場合によっては放射線治療を併用)を行って病巣を小さくしてから手術する場合
③手術をして術後に化学療法を追加する場合(術後補助化学療法)
Ⅳ期(遠隔転移を伴う)は基本的には手術の対象とはなりませんが、単発性の遠隔転移の場合(例えば単発性脳転移・単発性副腎転移)は、転移巣を切除することを条件に根治手術を行うことがあります。手術をして摘出した臓器を顕微鏡で調べ、病理組織学的に判定された最終的な病期を『病理病期』と言います。『臨床病期』と『病理病期』は食い違うことがありますが、『病理病期』が最終的ながんの進行度と判断されます。

図4:臨床病期と治療方法
イメージ図 臨床病期と治療方法
肺がんの手術

図5:肺の構造
イメージ図 肺の構造レントゲン写真で見ると肺は右左ひとつずつのように見えますが、実際は右が上葉・中葉・下葉・左が上葉・下葉の合計5つの肺葉に分かれています〔図5〕。肺がんに対する標準的な根治手術は、がんが発生した肺葉ごと切除し、その周囲のリンパ節を郭清※するのが一般的です。しかし、最近は画像診断の進歩により、ごく早期の肺がんが発見されるようになり、根治手術の方法も症例により選択するようになってきています。場合によっては、がんの病巣のみを切除したり、区域切除という肺葉よりも小さな範囲の切除ですむ場合もあります。
※ 郭清とはがんを切除する際、転移の有無に関わらず、周辺のリンパ節を切除することです。

開胸手術

肺がんの根治手術は、以前からほとんどが標準開胸といって、側胸部に30~40㎝の大きな皮膚切開をし、肋骨の隙間を大きく開いて、外科医の手を直接胸の中に入れて手術を行う方法が採られていました〔図6〕。しかし、この開胸法は手術創※が大きいだけでなく、術後の痛みが強いのが欠点でした。
※手術創とは、メスなどの刃物によって体にできた「きず」のことです。

胸腔鏡下肺葉・区域切除術(VATS)

1990年代前半から、医療光学器械の進歩によって胸腔鏡(内視鏡の一種)を用いて、小さな手術創で肋骨を大きく開くことなく、肺がんの根治手術を行う胸腔鏡下肺葉・区域切除術(医学用語ではVATS)が行われるようになり、当科では2002年7月からこの手術を積極的に取り入れ、現在までに550例を超える症例を行っています(2012年11月1日現在)。
 胸腔鏡下肺葉切除(VATS)には2種類の方法があり、胸腔鏡補助下手術と完全胸腔鏡下手術に分かれます。胸腔鏡補助下手術は、胸腔鏡で光を当てながら小開胸創から直接胸腔内を覗いて(直視)手術をする方法です。広い視野が必要なため、当然開胸の傷が6~8㎝、施設によっては10㎝と大きくなります。一方、完全胸腔鏡下手術は、胸腔内を覗くことなく、モニター画面のみを見て手術する方法です。切除した肺を取り出すのに必要な最低限の傷(3~4㎝)ですみます〔図6〕。
 しかし、この二つの手術の決定的な違いは傷の大きさではなく、鏡視下手術を行う外科医の技術力です。肺を切除するには、肺動脈・肺静脈という心臓から直接肺に繋がっている血管を剥離・切離しなければなりません。この過程でこれらの血管を少しでも損傷すると、心臓から直接大出血し、稀ではありますが、場合によっては術中出血死することもあります。この操作を完全鏡視下にできるかどうかが、内視鏡外科医の技術力なのです。

図6:開胸手術と胸腔鏡下肺葉切除術の創
イメージ図 開胸手術と胸腔鏡下肺葉切除術の創

胸腔鏡下手術の長所と短所

開胸手術と胸腔鏡下手術は皮膚切開の大きさは違いますが、胸の中では基本的に同じ操作をします(取る肺の大きさやリンパ節郭清など)。しかし、皮膚の切開の大きさが違うためにそれぞれの方法で長所と短所があると考えられています。

  • 長所
     胸腔鏡を使用した手術では、手術の傷が開胸手術に比較してはるかに小さくなります。手術の傷が小さいと、術後の痛みも開胸手術に比べると少なくなります。そのため早めに動けるようになり、早めに退院ができます。当院では術後4日目から6日目に退院になる患者様が9割を占めます(平均5.7日)。つまり、月曜日に入院をして、火曜日に手術をした場合は、早ければその週の土曜日に退院が可能で、次週の月曜日までに退院できる方がほぼ90%ということになります。
  • 短所
     肺がんの手術は肺動脈、肺静脈という心臓から直接肺に流入する太い血管を結紮(縛ったり)・切離(切ったり)して、切除しようとする肺を心臓から分離しなければなりません。この手技が非常に繊細で、開胸手術であっても危険を伴います。開胸では胸の中に手が入るので直接臓器に触れながら手術ができますが、胸腔鏡下手術では手術の傷が小さく手を入れることができません。その代わりに長い手術道具を用いてモニターを見ながら手術を行います。
     開胸手術では両目で肺を立体的(三次元)に見ることができますが、胸腔鏡下手術ではモニター画面の映像(二次元)でしか見ることができず、遠近感を確認することが非常に難しいです。このような理由から一般的に胸腔鏡下手術は開胸手術よりも難しい手術と言えます。

おわりに

 当院では、年間200例以上の呼吸器外科手術を施行しており、肺がんを含めた悪性腫瘍の手術は、その約半分にあたる100例以上になります。そのうち90%程度に胸腔鏡下手術を行っています。手術は全国の呼吸器外科医に手術の講習を行っている呼吸器外科専門医が担当していますので、安心して手術を受けていただけると思います。

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※このページの記事は、院外報「みやのわ」No.38 2013年1月冬号 の内容を元に、2018年12月に内容を更新しています。