外来受診のご案内

ご本人による窓口申請以外の申込みについて

  • 1.基本的に郵送はお取り扱いしておりませんが、県外等のやむを得ない理由で郵送をご希望される場合には、事前にお電話にてご相談下さい。(保険会社様等で、県内に事業所等がある場合は窓口申請をお願いいたします)
  • 2.委任状及び誓約書について
    ・当院書式フォーマットに必要事項をご記入下さい。(必要事項が網羅されていれば、形式自由です)
     委任状 ダウンロード 委任状    誓約書 ダウンロード 誓約書
    ・原本をお持ち下さい。
    ・コピーを使用する場合は社判(角印)を押し、原本に相違無い旨の記載をお願いします。社判(角印)の無いコピーはお預かり出来ません。(個人の場合は必ず原本をお持ち下さい。)
  • 3.患者さんと申請者のご関係に応じて、下記の書類を併せてご持参下さい。

A:申請者がご家族である場合 原則、配偶者か1親等の血族(親・子)までのご家族の方がご依頼下さい。
1.運転免許証(申請者のご住所の記載がある身分証明書)
2.委任状(患者さんが死亡・寝たきり・未成年・肢体不自由等で委任状が記載出来ない場合は委任状の代わりに誓約書を記載してお持ち下さい。)
3.診察券(必須ではありません)
B:申請者が法廷代理人・法定相続人である場合 1.法定代理人・法定相続人である事を証明する書類
 ・未成年後見人・成年後見人としての関係が分かる書類
 ・裁判所の選任決定書(写し)
 ・後見登記の登記事項証明書
2.申請者の身分証明書(運転免許証等)
3.診察券(必須ではありません)
C:申請者が弁護士・社労士・保険会社等である場合 原則、ご本人からの依頼とさせて頂きます。
事情によりご本人以外が依頼している場合は、配偶者か1親等の血族(親・子)までのご家族の方がご依頼下さい。

患者さん本人が依頼している場合
患者本人 → 保険会社等 → 病院
1.申請者の身分証明書
 保険会社の場合・・・・・社員証等
 弁護士の場合・・・・・・日弁連発行の身分証明書等
 ・社労士の場合・・・・・社会保険労務士証票
(印鑑証明は身分証明書として取り扱い出来ませんのでご注意下さい。)
2.診察券(必須ではありません)
3.委任状(ご本人が保険会社等に対する委任状)

ご家族が依頼している場合
患者ご家族  → 保険会社等 → 病院
上記1~2に加え
3.委任状(ご家族が保険会社等に対する委任状)
4.誓約書(ご家族が当院に対する誓約書)