外来受診のご案内

ご本人による窓口申請以外の申込みについて

1. 基本的に郵送はお取り扱いしておりませんが、県外等のやむを得ない理由で郵送をご希望される場合には、事前にお電話にてご相談下さい。(保険会社様等で、県内に事業所等がある場合は窓口申請をお願いいたします)
2. 委任状及び誓約書について
   ・当院書式フォーマットに必要事項をご記入下さい。(必要事項が網羅されていれば、形式自由です)
   委任状　

   誓約書　
   ・原本をお持ち下さい。
   ・コピーを使用する場合は社判(角印)を押し、原本に相違無い旨の記載をお願いします。社判(角印)の無いコピーはお預かり出来ません。(個人の場合は必ず原本をお持ち下さい。)
3. 患者さんと申請者のご関係に応じて、下記の書類を併せてご持参下さい。